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呼吸機的發展應用現狀

發布時間: 2015-11-10 13:04   869 次瀏覽
1 呼吸機微機化程度 呼吸機微機化程度決定呼吸機的檔次,表現在: (1)開機后有自檢功能。 (2)發生故障時有屏幕提示,便于維修。 (3)完善的報警功能,如氧供,氣體供應,分鐘通氣量,壓力上限,壓力下限,呼吸頻率,潮氣量,窒息通氣,背景通氣設置,機器斷開,漏氣及漏氣量,流量傳感器,工作狀態,氧流量等諸多環節確保機械通氣過程安全,臨床醫生可根據病人狀態調整參數設定的報警范圍。 (4)其他特殊功能,包括吸痰功能,霧化功能,屏氣功能(包括吸氣和呼氣屏氣,滿足照胸片需要),鎖機功能(防止通氣參數被任意改動)。
2 通氣機的監護功能 通氣機的監護功能是決定呼吸機檔次的關鍵環節之一。完善的呼吸機監護功能是實現呼吸機適合患者肺臟病理生理改變的重要前提,不僅要顯示常規通氣及肺機械參數數值,如VTe,VT,R,c,f,氣道溫度,Fio2,Pp阻k,P ,Pn一,VA,VAleak,I:E而且能進 一步顯示: (1)壓力一時間,容量一時間,流速一時間曲線可單一或同時在一個屏幕上顯示。 (2)spo2,ETCO2并計算VD/VTe,co2產量。 (3)監測Paw—V,V—Flow,Flow—Paw,V—co2,Ptrach—V,Flow—Ptrach等曲線環的描記。 (4)趨勢回顧(24—48小時)。 (5)logbook即通氣機應用事件設定值的回顧。 (6)定標功能,包括co2,Flow,o2的定標。 (7)通氣及各種功能的設置:音量的大小,屏幕顯示不同組合,任意通氣方式選擇(10余種常用方式),多種語音設定等等。 (8)通氣機允許用戶用低流速法描記P—V曲線[1,2,3 J,以進一步了解患者肺靜態順應性(c),阻力(R)及內源性PEEP(PEEPi)。進而為較好的調整通氣參數提供依據,通過曲線描記可計算上下拐點,復張量,并可與計算機聯機打印記錄。 (9)呼吸機整合其他裝置(呼吸力學監護儀“Bi— core”)增強了在通氣過程中單用呼吸參數不能了解問題的解決,如呼吸力學監護,放置食管壓,胃內壓監測以了解跨肺壓,跨膈壓及動態auto—PEEP可進一步闡明呼吸力學狀況,為臨床專業醫師提供科研空間。 (10)經過多年來的臨床實踐,國外呼吸機廠家及時整合一些有用的參數如RVR,MIP,Po.1, PlP,au柵P放入到監測系統中來_4J,為臨床醫生設置的調整及脫機提供依據。近年來自動化的脫機模式悄然升起_5. 5,通氣機又整合了患者的重要參數、體重及理想通氣參數、BGA,提高了機械通氣的水平,縮短了帶機時間??傊?,呼吸機的微機化,網絡化,提供了機械通氣的科研平臺,促進了機械通氣應用水平的發展_6J。
3 通氣機模式的發展是呼吸機檔次水平的重要體現不管通氣機是容量控制還是壓力控制,均在不同程度上導致通氣機相關性肺損傷(Ventilator—inducedLung Inj~y VILI)E3],近年來,國外在這方面作了很多基礎和臨床研究,在原有IPPV、IMV、SIMV、PSV等基礎上作了重大的改革,很多研究表明壓力的自主模式能很好的實現非保護策略,更大限度的減低VILI的發生,進一步拓展呼吸機作為臨床一種治療手段的作用。 (1)當今呼吸機應用從新生兒到成人,僅需更換濕化器及管路;機械通氣從******至有創,******通氣有較強的漏氣補償。 (2)在容量控制通氣模式增加Autoflow(自主氣流)或flow—by更增加患者的自主性,降低氣道壓,增加患者舒適度,克服了容量通氣模式的缺點。 (3)呼吸機送氣反應時間(30—40ms),送氣波形(方波一恒流,減速波),觸發靈敏度是流速觸發可調,棄用壓力觸發,PSV模式的呼氣敏感度(Es.end)可調。在呼吸機監護下,臨床醫生很容易調整患者的Esem,由此解決人機相互作用方式能更大限度的減少對心肺功能的干擾及VILI的發生。 (4)國際上的臨床實踐進一步證實壓力通氣方式,在維持氣道正壓,減少心肺干擾,改善氧合方面優于容量控制方式,而且更大限度減少VILI的發生。在PCV的基礎上,近年來推出了BiPAP/PS,APRV。 尤其BiPAP通氣模式以其具有壓力控制,人機協調好,多功能能通氣模式被諸多呼吸機廠家所采用,命名為:Bilevel,duoPAP等不同名稱。 (5)自主通氣與閉環通氣模式:實驗及臨床應用表明更大限度縮短控制通氣時間,以此更大限度減少VILI的發生,而為縮短帶機時間。很多研究表明,自主呼吸有諸多優點,有利于患者病生理學改變的恢復,對自主呼吸不再是過去簡單的Spon模式,而是一種伺服模式(servo)及閉環通氣模式,其更大優點在于系統內輸出信息可得到******控制??稍诹阏`差的前提下迅速達穩態,并能排除各種外源干擾。采用閉環控制原理的機械通氣技術可以使相當簡單的,也可以是較為復雜的。更簡單的閉環控制是根據輸入一個信息,對一個輸出變量進行控制,如PSV。相對復雜的閉環控制則可根據多個輸入信息,對多個輸出變量進行連續調控。雙重控制***是在一次通氣或對每一次通氣時輸出壓力和容積進行同步控制。采用一次通氣內雙重控制原理的通氣技術有容量保障壓力支持通氣(Ⅵ )和壓力擴增(PA)。其通氣目標是在******更小吸入潮氣量和分鐘通氣量的前提下,減少患者吸氣做功,其他還包括:PRVC,autoflow,VTPC(容量標定壓力控制),其技術原理是呼吸機隨患者呼吸力學特征變化自動調整吸氣壓和吸氣流速,以******每一次通氣時vT趨于恒定。呼吸機對每一次通氣均進行負反饋控制。依據閉環通氣控制原理將閉環通氣分為:正反饋通氣(PAV),負反饋通氣(APV,ASV,PRvC),呼吸間閉環通氣(MMV,APV,ASV)以及呼吸內閉環通氣(nw)。
近20年來,PSVE7,8,9J受到臨床醫生的歡迎,對通氣機依賴患者脫機成功率提高,鑒于PSV是一種恒壓吸氣支持,在低水平Ps,其VT的產生必然經過支持過度,支持相當,支持不足三個階段,該模式存在吸氣延遲與呼氣延遲,應用該模式時,容易發生人機不同步。近年來,很多廠家對呼氣相增加呼氣靈敏度調整(Esens),大大減少人機不同步的發生,改善臨床應用效果,然而臨床醫生在識別及調節上仍存在很多難點,在波形觀察上不能很好識別。近l0年來,PAV或PPS模式通氣成為當代危重病研究的******[10,11,12],該模式依據患者呼吸努力成比例的提供壓力支持解決了PSV通氣中人機不協調,通過了解患者阻力、順應性的變化,或采用目標調節方法調整呼吸機的設定(VA及FA),通氣機設定壓力過高,容量過高及窒息通氣報警確保該模式使用的安全性,減少通氣機依賴明顯縮短帶機過程。目前國際上有DI.ea 公司,PB公司,偉康公司具有這種模式,PB840 也已采用自動設置方法是該模式的使用更加方便。該種閉環模式正在被臨床醫生認可。 (6)自動導管補償(AT℃)自動導管補償是對建立人工氣道導管不同口徑流速產生的阻力壓進行瞬間補償,不同口徑,不同流速其補償阻力壓亦不同,補償范圍從0- ****不同。通氣機可以在曲線和波形 上反映出來。ATC的設定便于臨床醫生觀察評價自主呼吸能力,在實施低輔助通氣時容易實現脫機。
4 通氣機的調節 現代呼吸機一改過去多旋鈕單一功能,采用單一旋鈕的調節方式,便于臨床使用。采用數字化調節增加了參數設定的******性。同時對臨床醫師要求有豐富的理論和實踐經驗,才能使參數設定更符合患者狀況,呼吸機還規定常規參數的安全范圍,超過范圍需確認,增加了機械通氣的安全性。由于呼吸機監測顯示功能增強,對所設定的參數均有明確的顯示,有利于臨床醫師對患者的狀況進行評估,并可通過網絡傳送也便于對機械通氣進行管理指導治療。
5 呼吸機的選購原則 呼吸機是呼吸支持的有用工具,是當今危重癥患者常用的治療手段。呼吸支持好壞直接涉及危重患者的搶救水平。在購置呼吸機時應遵循以下原則: (1)了解呼吸機發展應用現狀,監護,通氣模式決定呼吸機的檔次。 (2)根據醫院規模是綜合ICU還是??艻CU,估計出收治病種,是應用型單位還是醫、教、研大型醫院。 (3)根據應用呼吸機經驗,ICU醫生水平,不要片面購置高檔機,呼吸機與其他醫療器械的發展一樣,更新很快,既要解決臨床問題,又要避免資源浪費。 綜上所述,對插管患者的呼吸機治療是一個復雜的系統工程,即涉及通氣機的檔次更與使用呼吸機醫生的水平,護士的呼吸管理及醫院整體實力(各輔助科室)相關。片面追求高檔機不一定能提高呼吸衰竭搶救成功率。

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